（一）待遇项目
       参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，在定点医疗机构就医，确因病情需要的以下医疗待遇项目纳入城乡居民基本医疗保险支付范围：
1、门诊待遇；
2、住院医疗待遇；
3、生育医疗待遇；
4、建档立卡贫困人口医疗待遇；
二）范围和最高支付限额
           城乡居民基本医疗保险基金的支付范围和标准按照国家和省要求的相关药品目录规定执行。
           在一个自然年度内，基本医疗保险基金门诊每人最高支付限额为400元，住院（含特殊病门诊）每人最高支付限额为15万元，大病保险最高支付限额为30万元 ，其中建档立卡户门诊每人最高支付限额420元，大病保险最高支付限额为45万元。 

（三）不予支付范围
1、超出规定目录范围的药品、诊疗项目、医用耗材费用。
2、非参保人员的医药费
3、医疗事故、工伤等第三方责任人有明确赔偿对象的；酗酒、服毒、自杀、他杀、自残、行凶、斗殴而发生的医药费用。
4、与所患疾病诊断无关的辅助检查费用、治疗费和与诊断不符的药品费用。
5、非病理性原因导致的流产、引产、结扎等计划生育手术费用，不孕不育治疗费，试管婴       儿费用，保胎费用。
6、病人诊治（门诊或住院）期间产生的非医疗性费用。
7、各类美容、整形费及个人使用矫形、健美器具的一切费用；正畸等不影响正常生理功能的矫形费用。
8、各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。
9、各种例行体检费，各类保健（品）、预防服药、接种、中风预测、健康预测。
（三）不予支付范围
10、司法医疗鉴定费、劳动医疗鉴定费、各种病情证明费。
11、各种自用的按摩、理疗器及磁疗用品费用；各种自用诊疗材料和器具费用。
12、各种疫苗类生物制品（狂犬疫苗除外）。
13、挂名住院或不符合条件住院的医疗费用。
14、用于科研、临床验证的各种检查治疗及药品的一切费用。
15、各类会议所提供医疗服务的医药费。
16、出国或赴港澳台发生的医药费。
17、在统筹区内非协议定点医疗机构、统筹区外民营医疗机构就诊的一切费用（急诊抢救72小时内发生的医疗费用除外）。
18、次年5月31日后仍未报销的医疗费。（因特殊情况逾期并提供相关证明材料的除外）19、未经卫计、财政和物价主管部门批准，市医疗保险经办机构未确认的医院自定项目，新开展的检查治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价的药品超出规定零售价格收取的费用，超出规定差率收取的费用。
20、统筹区内综合三级医疗机构（除中医门诊外）发生的普通门诊费用；统筹区外医疗机构发生的普通门诊费用。
21、民营医疗机构、药店发生的慢性病、特殊病门诊费用（特殊病门诊另有规定的除外）。
22、传染病暴发流行及自然灾害等突发事件造成的大范围伤害的医疗救治费用，按有关规定处理。

四）待遇标准
1、门诊医疗待遇
普通门急诊待遇：普通人员西医普通门急诊医疗费基金支付40%，中医门诊医疗费基金支付60%（我院暂未开通）；建档立卡户西医普通门急诊医疗费基金支付50%，中医门诊医疗费基金支付60%（我院暂未开通）。一般诊疗费：建档立卡户个人自付部分由基本医疗基金全额支付，每日每人仅限支付一次。
急诊抢救：工伤患者首次急救治疗可以不限制在定点医院。

2、住院医疗待遇
起付标准和支付比例：起付金500。普通城乡居民人员支付比例75%，建档立卡户、中药饮片及中医诊疗项目支付比例80%。统筹区外公立医院起付标准为1200元，普通支付比例50%，卡户70%。职工保险报销比例85%，70岁以上起付金150元，70岁以下300元。参保人员因病情需要继续住院治疗，15日内再入院的不在重复收取起付金。
分级诊疗：因病情需要确需由下级医院转上级医院的起付金补差价，上级转下级不在收取起付金。，符合转诊转院的报销比例上浮10%，反之下调10%。
床位费限额：每日每床不超过15元/天，超额部分进入患者自付金额。
带药量：住院一次性带药量不超过7日量。
新生儿待遇：28天内无需办理转诊转院手续；死亡新生儿双方父母均参加医保的，按城乡居民报销；90天内办理按城乡居民报销，90天后办理按参保登记之日起30天后享受。

3、生育医疗待遇：
包干顺产1800，刨宫产2800，小于4个月病理性流产800，大于4个月小于7个月病理性流产1200，大或等于7个月病理性流产或生育按顺产。
伴有妊娠高血压综合征、异位妊娠、各种原因引起的产前产中产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞、重度产褥感染并发症、瘢痕子宫按住院待遇。
生育包干费不纳入年度最高支付限额累计。

4、大病保险：报销后年内自付超过5000元（特困人员2500元）至3万的部分报销50%，3-5万的部分报销60%，5万以上部分报销80%，封顶30万。
5、光明工程——白内障复明手术。城乡居民参保人员原则上“小切口白内障摘除加国产人工晶体植入术”按1800/例（单侧）报销，采用超声乳化技术和进口晶体应征得患者同意后，超出费用由患者自负。

二、医保相关住院管理制度
1、认真核对病人身份。身份证复印件要求医护双签名、记录患者电话号码后放入病历。
2、履行告知义务。告知患者24小时内提供相关证件并到收费室入网。
3、应做好相应的医疗记录。严格执行医保、医政、药监和物价规定，合理用药、合理治疗、合理检查、合理收费。凡与病程记录无关的检查、化验、治疗，以及无报告单的检查、化验所发生的医疗费用，医保基金不予支付。病历要求（1）病历首页填写重点： a.病历首页填写完整，以保证信息上传；  b.主要诊断和次要诊断选择正确。（2）病历书写规范，病程记录中对病情、诊断、治疗等记录要完整和及时，合理治疗、合理收费、用药要与病情相符，检查要合理，医保病人不允许使用套餐检查，以便费用审核时有依据。（4）手术记录书写规范、手术名称标准。术中所用的高值耗材要有台账。术中输血、使用各种止血膜及凝血药物等要有相应描述和出血量记载。 （5）外伤患者要在人员时签署外伤承诺书，病历书写注意事项：  a.应记录外伤发生的时间；  b.外伤发生的地点：工作中受伤、家庭生活中受伤；  c.受伤性质：车祸、坠落伤、打伤、烧伤、不慎自伤、自杀等有无责任方。以上内容要在病历、出院诊断证明书中有所反映，以便判定可否医保报销。  6）出院结算收费与医嘱相一致。

4、使用需患者自付的项目时，医护人员应先告知并由患者或家属在《参保患者自费项目签字同意书》上签字认可，留病历中存档。否则所发费用如病人拒付将由科室或个人承担。
5、科室不得以降低均次费用为目的分解住院次数，被医保拒付的费用由科室支出。
6、医保患者病历书写要求规范、客观、真实。病人出院后7日内归档。
7、严禁分解住院，除恶性肿瘤、冠心病、肺心病、小儿腹泻、外伤病种外，其余病种15天内再次住院医保统筹拒付。
8、本院职工在本院住院，须于2日内上报区医保办。
9、门诊患者用药不要开大处方及分解费用，本次检查重点注意孕妇体检（B超、检验等）不能报销，普通体检不能报销。
10、药品、耗材出库台账相符。
11、费用结算单患者必须签字。

三、规避医保扣款需采取的措施
1、科室严禁挂床、骗保。医保病人住院时应确保24小时在院。
2、严格把握入、出院指征。医保病人严禁将未达到起付线、或以检查化验为目的等不需要住院的病人收住院。及时为医保病人在规定的时间内办理好入院审批、登记手续和出院结账。
3、严禁科室以降低均次费用为由将病人分解住院。
4、科室应每天查看医保费用，发现违规费用及时改正以免被罚款。如遇疑难问题应及时上报医保办协助处理，尽量减少医保违规扣款。
5、合理控制均次费用，切实做好“三合理”。严禁开大处方、重复开药和检查检验套餐式收费。
6、建档立卡户月平均费用低于非卡户。
7、住院过程中，不得将治疗项目收费后放置出院后再进行治疗。（一旦查实扣除参保患者总费用。）

8、不得出具虚假转院转诊证明（参保患者未在我院就诊、参保患者在上级医院住院后补开证明等）

9、不得推诿、拒绝参保人就医即时结算。（协议规定每例扣除10000元）

10、新增收费要向医保局备案、新设项目要通过审批程序。

11、不故意曲解医保政策及管理，引起参保人员上访，造成恶劣影响。（扣一分，扣六分停付三个月；八分停六个月；十分停一年）